當好鄉(xiāng)親健康守護者(人民眼·健康中國)

　　兩年前的那一幕，胡興奎記憶猶新——“醫(yī)生，我這病能看好嗎？”一對老年夫妻來到鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院，看了病后仍覺得不踏實，“還是去縣里吧，萬一在這里耽擱了，更麻煩?！?/p>

　　作為首批國家免費培養(yǎng)的農村訂單定向醫(yī)學生，云南大理大學畢業(yè)的胡興奎經過5年臨床醫(yī)學本科教育、3年全科專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，2018年回到云南省昭通市巧家縣小河鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院工作。“就醫(yī)老人患的是農村常見的原發(fā)性高血壓病，其實我們完全能診治?！?/p>

　　儀器簡陋，技術薄弱……提起一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，過去留給鄉(xiāng)親們的多是這樣的陳舊印象。在山區(qū)占全省國土總面積94%的云南，從鄉(xiāng)鎮(zhèn)到縣城，常常要花兩三個小時。即便如此，不少鄉(xiāng)親依然大老遠趕到縣城去看病。

　　如何進一步推動醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移、資源下沉，讓農村群眾在家門口就能享受到優(yōu)質、便利的醫(yī)療服務？

　　2010年，為解決基層醫(yī)療衛(wèi)生機構人才隊伍建設相對滯后問題，國家發(fā)改委、原衛(wèi)生部、教育部、財政部、人社部聯(lián)合下發(fā)《關于開展農村訂單定向醫(yī)學生免費培養(yǎng)工作的實施意見》，決定在高等醫(yī)學院校開展培養(yǎng)工作，實施“兩免一補”(免學費、免住宿費、補助生活費)政策，重點為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及以下的醫(yī)療衛(wèi)生機構培養(yǎng)從事全科醫(yī)療服務的醫(yī)學人才。

　　隨著健康中國戰(zhàn)略深入實施，農村訂單定向醫(yī)學生(以下簡稱“定向醫(yī)學生”)免費培養(yǎng)工作持續(xù)推進，相關政策不斷調整優(yōu)化。國家衛(wèi)健委去年9月底發(fā)布的信息表明：2010年以來，共為中西部地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院培養(yǎng)5萬余名定向本科醫(yī)學生。2015年至2018年順利畢業(yè)并履約的1.8萬余名定向醫(yī)學生，其工作崗位基本得到落實，并參加全科專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓。

　　截至2019年，云南省已招收培養(yǎng)定向醫(yī)學生6928人，胡興奎就是其中之一。兩年來，他在基層摔打、淬煉，從住院醫(yī)師成長為小河鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院副院長。

　　定向醫(yī)學生，怎樣“下得去、用得上、留得住、有發(fā)展”？記者日前赴云南山鄉(xiāng)探訪。

　　下鄉(xiāng)從醫(yī)

　　“報考定向醫(yī)學生，可以減輕家里負擔，學好醫(yī)術可以回報鄉(xiāng)親”

　　“你學好了，回家鄉(xiāng)做一名全科醫(yī)生，把村民們的病看好了，那就說明，你的父母也能看到同樣水平的醫(yī)生?！边@是胡興奎上大學時寫在筆記本上用以自勉的一句話。

　　學醫(yī)是胡興奎年少時的理想。高考填報志愿時，老師第一次給他介紹定向醫(yī)學生政策，他就心動了，“可以學醫(yī)，還能享受‘兩免一補’?！?/p>

　　胡興奎的家在巧家縣小河鎮(zhèn)一個偏遠山村?！拔覀儞乃驗榧揖巢缓貌胚x擇這個專業(yè)?！备改赣悬c猶豫不決。哥哥特地去縣里打聽報考情況，結果成了堅定支持他的人。父母拗不過弟兄倆，點頭同意。

　　兩年前，胡興奎回到小河鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院工作，成為14名醫(yī)生中唯一的全日制醫(yī)學本科畢業(yè)生。當時，衛(wèi)生院條件跟不上，一個月收治不了多少病人，心電監(jiān)測儀等設備靜靜地躺在房間一角。

　　“學了這么多年醫(yī)，待在那兒能做什么？”平日里朋友們的關心問詢，讓胡興奎有些困惑，他也沒少思考，“8年的學習和實踐，怎么把學到的知識，在這里學以致用？”

　　張開進也有過同樣的困惑。他的老家在文山壯族苗族自治州麻栗坡縣的一個偏遠鄉(xiāng)鎮(zhèn)，鄉(xiāng)親們就醫(yī)不便，去縣城看一次病，上百公里的路程，坐車要兩個多小時。

　　“報考定向醫(yī)學生，可以減輕家里負擔，學好醫(yī)術可以回報鄉(xiāng)親。”2010年，張開進成為昆明醫(yī)科大學一名定向醫(yī)學生。2018年到麻栗坡縣董干鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院工作后，他也在想：“作為一名全科醫(yī)生，到底該發(fā)揮怎樣的作用？”

　　剛到衛(wèi)生院，一樁事刺痛了張開進：一名高齡孕產婦因為缺乏醫(yī)學常識，沒有及時送醫(yī)，孩子沒保住。“這樣的事，是完全可以避免的?！睆堥_進意識到，“在農村，提升村民的健康意識、醫(yī)學常識，跟治好他們的病一樣重要?！?/p>

　　由此，張開進常到董干鎮(zhèn)所轄各村，給村衛(wèi)生室的醫(yī)生做培訓，農村常見的外傷處理、孕產婦急救常識，都成為他培訓授課的重點，“普及健康管理知識，可以在急救時搶回關鍵時間，這也是加強基層群眾慢性病防控的重要環(huán)節(jié)。”

　　一些定向醫(yī)學生畢業(yè)后回到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作，想過要大顯身手，也有過心理落差。作為過來人，張開進深有感觸，“這個落差，折射出基層醫(yī)療服務水平跟不上、醫(yī)衛(wèi)人才短缺和基層群眾看病難、健康意識欠缺等問題。補上這些短板，正是我們的工作目標和努力方向。”

　　胡興奎也找到了工作著力點：以上門服務贏得群眾信任。2018年底，剛到鎮(zhèn)衛(wèi)生院不久，他就和同事一起跑遍了小河鎮(zhèn)所轄的10個村，梳理、排查轄區(qū)內的重病、慢性病患者。很多時候，到一個村組，光路上就要花兩三個小時。有些地方山高坡陡，胡興奎和同事就徒步爬山前往。

　　“每個季度至少回訪一次，不僅看病問癥，還要關注病癥成因、動態(tài)追蹤。” 胡興奎介紹，如今，以鎮(zhèn)衛(wèi)生院聯(lián)動村衛(wèi)生室，小河鎮(zhèn)已形成25個家庭醫(yī)生團隊，簽約對象7000多人，重病、慢性病患者的家庭醫(yī)生簽約率達到100%。

　　“基層全科醫(yī)生更得是多面手?！焙d奎說，“一手抓各類病癥問診開方，做合格的臨床醫(yī)生；一手抓慢性病管理，健康知識普及，做合格的公共衛(wèi)生醫(yī)師?！?/p>

　　贏得信任

　　“從起初的不被理解，到逐漸被認可、接納，有過委屈，更有欣慰”

　　“醫(yī)生，我腿疼，能不能給輸點液？”段大萬是張開進的大學同班同學，2018年，他到保山市龍陵縣勐糯鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院工作不久，接診了摔傷的勐糯村村民老郭。

　　為病人做完檢查，確診只是普通的水腫后，段大萬開了些口服藥和外敷藥，讓老郭休養(yǎng)一段時間。

　　哪知，第二天老郭一瘸一拐又上門了，“段醫(yī)生，你沒給我看好啊！我還是要輸液?！?/p>

　　“你這個情況不用輸液。”段大萬堅持。不到一周，老郭的傷情明顯好轉。

　　一來一回，老郭認定了段大萬：“以后看病，我就找你了！”

　　過去，不少到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就醫(yī)的患者對藥物、輸液沒有具體概念，遇上什么病就想“先輸個液”。

　　“避免小病大看，實現(xiàn)小病善治，既要提升基層醫(yī)生診療水平，也要在交流磨合中，培養(yǎng)村民這方面的意識。”段大萬說，“從起初的不被理解，到逐漸被認可、接納，有過委屈，更有欣慰?！?/p>

　　對一些常見急癥的救治，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的診療水平也有提高。“急性心肌梗塞的發(fā)病率較高，個別衛(wèi)生院因為沒有第一時間救治的能力，貽誤了病情。”龍陵縣山區(qū)面積大，從段大萬所在的鎮(zhèn)衛(wèi)生院到縣醫(yī)院，最快也要倆小時，一旦有患者發(fā)病，等趕到時，已錯過了搶救的黃金時間。

　　段大萬的到來，讓衛(wèi)生院醫(yī)生掌握了急性心梗靜脈溶栓技術，今年上半年已應用相關治療技術，成功搶救了3名急性心梗患者。

　　工作漸入佳境，生活也步入正軌。今年新年剛過，段大萬迎來人生的重要時刻，他的兒子出生了。然而，突如其來的新冠肺炎疫情改變了工作和生活節(jié)奏，段大萬急匆匆回到崗位上。

　　春節(jié)期間，正是感冒流行的時候，門診上不時有發(fā)熱病人。接診時，一位發(fā)熱病人引起段大萬的警覺。經詳細詢問，這位患者剛從疫情嚴重地區(qū)回來，有呼吸道感染、發(fā)熱、咳嗽等癥狀。做好防范措施后，段大萬安排將患者送往縣里指定的定點隔離醫(yī)院。

　　今年5月18日夜間，小河鎮(zhèn)發(fā)生5.0級地震，胡興奎立刻趕往衛(wèi)生院。他和幾個值班醫(yī)生緊急商議：“先分成5個小隊，趕緊和各個村衛(wèi)生室聯(lián)系。”

　　得益于已經建立起的較為完備的家庭醫(yī)生團隊，胡興奎很快統(tǒng)計到小河鎮(zhèn)受傷群眾的具體情況。26名受傷群眾中，有17人輕微擦傷，通過村醫(yī)診治或現(xiàn)場處理后居家觀察；5人出現(xiàn)輕微骨折等外傷，被迅速轉至鎮(zhèn)衛(wèi)生院治療；其他4人受傷較重，經初步檢查診斷后，隨即轉往縣人民醫(yī)院治療。

　　埡口村村民王朝銀在避震時被垮塌房屋砸傷，“我們懷疑是椎體骨折，迅速將病人轉送到縣人民醫(yī)院?！焙d奎說，此時縣人民醫(yī)院已做好接收傷員、開展救治的準備，為各鄉(xiāng)鎮(zhèn)轉診病人開通了綠色通道。

　　這兩年，小河鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院在當?shù)赜辛丝诒?，單月接診量從過去的七八百人上升到3000多人。

　　“衛(wèi)生院服務全鎮(zhèn)約4萬人，目前的接診量能夠客觀反映群眾的就醫(yī)需求?！比绾乌A得群眾信任，胡興奎深有體會，“只有真正提升我們基層全科醫(yī)生的診治水平，才能做到‘小病善治、大病善識、重病善轉、慢病善管’，有效構建‘基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動’的分級診療模式?！?/p>

　　全科培養(yǎng)

　　既要接受全科醫(yī)生教學培養(yǎng)，還要“早臨床、多臨床、反復臨床”

　　一名從事全科醫(yī)療的本科醫(yī)學生的培養(yǎng)，從接受臨床醫(yī)學本科教育，到完成全科專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，再到實際投身基層工作，需要整整8年時間。

　　大理大學臨床醫(yī)學院外科學講師王寧介紹說，應對基層醫(yī)療服務需求，學校不斷調整、充實培養(yǎng)計劃，2010年以來，為定向醫(yī)學生單獨制定的臨床醫(yī)學專業(yè)培養(yǎng)方案已修訂3版。

　　提升農村常見病、多發(fā)病的臨床診療能力，是學校對定向醫(yī)學生的基本培養(yǎng)目標。王寧說：“培養(yǎng)方案調整過程中，我們增設了必修課‘全科醫(yī)學概論’，不斷優(yōu)化教學內容，越來越側重全科醫(yī)生培養(yǎng)，改革臨床實踐教學體系，實施‘早臨床、多臨床、反復臨床’教學計劃。”

　　為此，大理大學在2010年底成立了全科醫(yī)學教研室，設立專職的教研室主任、任課教師，教研室和大理大學第一附屬醫(yī)院全科醫(yī)師規(guī)范化培訓基地合一管理。普通的臨床醫(yī)學本科生安排的是兩周社區(qū)醫(yī)院實習，定向醫(yī)學生則是半年在三級醫(yī)院實習，半年在縣醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院實習。

　　作為大理大學一名定向醫(yī)學生，2018年，正上大五的更高尼瑪來到大理大學第一附屬醫(yī)院全科醫(yī)師規(guī)范化培訓基地實習。當時還是新兵的更高尼瑪?shù)谝淮蔚巧鲜中g臺，就遇上了難度很高的腹主動脈夾層動脈瘤手術。

　　一場手術下來，主刀醫(yī)生連著站了幾個小時，當助手的更高尼瑪屏氣凝神，盯著每一步操作流程?？吹交颊呱w征平穩(wěn)后，他方才舒了口氣，“感受到了手術刀的分量?！?/p>

　　同樣，在昆明醫(yī)科大學的創(chuàng)新教學實踐中，定向醫(yī)學生的畢業(yè)實習時間，比普通臨床醫(yī)學本科生增加了近50%。昆明醫(yī)科大學教師施瑩芳說，基層醫(yī)療機構承擔絕大多數(shù)常見病、多發(fā)病的診療任務，需要的是獨立完成疾病診療、應急救治、家庭護理、社區(qū)康復等工作的多面手，因此必須重視全科醫(yī)學的臨床教學。

　　去年的一次診療經歷，讓張開進印象深刻。一名昏迷了12個小時的患者被送至董干鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院，緊急收治后，微量血糖儀血糖測量顯示其血糖值低于血糖儀所能檢測到的最低限度。張開進立即決定采取靜脈推注50%葡萄糖的治療方法。20分鐘后，患者蘇醒了。

　　“過去，不少病都要轉至上級醫(yī)療機構治療，加重了患者負擔。其實，很多常見病在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就能得到初步診治。”張開進說，“一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院過去并不掌握的診療方案，正是我們在上學期間反復實踐過的。”

　　近年來，昆明醫(yī)科大學在人才培養(yǎng)模式、課程體系建設等方面進行改革，增加了康復治療科、傳染病科、精神病科、口腔科課程和社區(qū)醫(yī)院實習等教學內容。“年級越高，課程安排就越多，每天課下都需要花很長的時間預習、復習，才能把這些理論知識掌握牢固。”正在昆明醫(yī)科大學就讀的定向醫(yī)學生楊志袁說。

　　子夜時分，急促的電話鈴聲響起，一名急診科病人被送至云南省第二人民醫(yī)院住院部心內科病區(qū)，需要立即做心電圖檢查。更高尼瑪冷靜地問診，書寫病歷，做心電圖檢查，一氣呵成，忙完已是凌晨3點。

　　根據(jù)教育部等部門的明文規(guī)定，定向醫(yī)學生報到就業(yè)后，均須參加3年全科專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓。

　　今年8月，更高尼瑪在云南省第二人民醫(yī)院接受規(guī)范化培訓已有一年。按照輪崗計劃，在歷經呼吸內科病區(qū)、消化內科病區(qū)兩個崗位的實踐鍛煉后，現(xiàn)在來到了心內科病區(qū)。

　　“跟著各個學科、領域的優(yōu)秀醫(yī)生學習，這里病歷書寫要求嚴格，診治流程完備，有助于我們形成縝密的臨床思維?！备吣岈敱硎?，規(guī)范化培訓期間，他在不同科室接觸到了很多疑難雜癥和突發(fā)狀況，“夜里值班，經常會遇上突發(fā)狀況，雖然忙碌，但長知識、長本領。”

　　強化支撐

　　在職稱晉升、待遇保障、人才流動等方面綜合施策，讓定向醫(yī)學生在基層留得住、能發(fā)展

　　2019年，因麻栗坡縣八布鄉(xiāng)中心衛(wèi)生院基礎條件薄弱，臨床醫(yī)師緊缺，經縣域內統(tǒng)籌協(xié)調，張開進由董干鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院調整到八布鄉(xiāng)中心衛(wèi)生院工作。

　　在這里，院長王永俊帶領團隊主要負責公共衛(wèi)生，張開進負責臨床診療，并協(xié)助院長開展家庭醫(yī)生團隊建設。迎來生力軍，王永俊有了新打算，“我們這兒1名臨床醫(yī)生、1名公共衛(wèi)生醫(yī)生、3名鄉(xiāng)村醫(yī)生將通力合作，形成以全科醫(yī)生為主導的家庭醫(yī)生工作團隊，進村入戶開展服務?！?/p>

　　2018年，云南出臺政策完善全科醫(yī)生聘用管理辦法，由縣級衛(wèi)生計生行政部門統(tǒng)籌分配、調劑、使用縣域內醫(yī)療衛(wèi)生機構人員編制。對經住院醫(yī)師規(guī)范化培訓合格到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作的全科醫(yī)生，實行“縣管鄉(xiāng)用”——縣級醫(yī)療衛(wèi)生機構聘用管理，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院使用。

　　“實行‘縣管鄉(xiāng)用’，定向醫(yī)學生畢業(yè)后的管理、調動等由縣里統(tǒng)籌，形成可上可下的人才流動機制，解決全科醫(yī)學人才上崗后職業(yè)發(fā)展的后顧之憂。”麻栗坡縣衛(wèi)健局有關負責人介紹。

　　定向醫(yī)學生職業(yè)發(fā)展的政策措施在不斷完善。在農村基層醫(yī)療衛(wèi)生機構工作的定向醫(yī)學生，注冊全科醫(yī)師后可提前一年晉升中級職稱；職稱晉升按照國家有關規(guī)定可放寬外語要求，不對論文作硬性規(guī)定，把接診量、服務質量、群眾滿意度等作為定向醫(yī)學生職稱晉升的重要因素……近年來，教育部等部門先后出臺《關于進一步做好農村訂單定向醫(yī)學生免費培養(yǎng)工作的意見》等政策文件，從招生錄取、人才培養(yǎng)、就業(yè)安置、薪酬待遇等方面進行完善，讓定向醫(yī)學生留得住、能發(fā)展。

　　在今年初召開的全國農村訂單定向醫(yī)學生培養(yǎng)10周年工作會議上，國家衛(wèi)健委副主任曾益新表示，要進一步完善政策，在編制、學位、住房、薪酬、繼續(xù)教育等10個方面，加大支持力度。

　　踩著政策的鼓點，作為首批定向醫(yī)學生，從初出茅廬到獨當一面，他們迎來了新的變化：胡興奎成為小河鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院副院長，分管院內臨床醫(yī)療和公共衛(wèi)生兩項重要工作；張開進通過了中級職稱考試，并于今年3月被聘任為主治醫(yī)師；段大萬成為勐糯鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院臨床科主任，忙著臨床診治的同時，他還經常為鄉(xiāng)村醫(yī)生做培訓。

　　云南省衛(wèi)健委有關負責人介紹，全省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設達標率目前升至99.6%，行政村衛(wèi)生室建設實現(xiàn)全面達標。“定向醫(yī)學生的陸續(xù)到崗，一定程度上解決了基層醫(yī)療服務能力不強、群眾看病就醫(yī)難等問題。”

　　按規(guī)定，定向醫(yī)學生須在基層醫(yī)療機構服務滿6年(含3年全科專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓)。云南省一些地方開始探索建立能上能下的選人用人機制，暢通定向醫(yī)學生的職業(yè)發(fā)展通道。

　　在普洱市，縣級醫(yī)療機構在崗位聘用、評獎推優(yōu)方面，對在鄉(xiāng)鎮(zhèn)工作中表現(xiàn)優(yōu)秀的定向醫(yī)學生給予政策傾斜；在大理白族自治州鶴慶縣，6年服務期滿后，定向醫(yī)學生可通過系統(tǒng)內崗位競聘方式到縣級醫(yī)療機構工作，相關縣級醫(yī)療機構崗位指標將用于對定向醫(yī)學生的專項招聘。

　　政策利好，越來越多的新人加入定向醫(yī)學生隊伍。張開進的弟弟張開貴2014年也考取了昆明醫(yī)科大學定向醫(yī)學生，并于去年進入昆明市延安醫(yī)院進行全科專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，“基層醫(yī)療設施、服務水平等都在逐步提升，等我們回到鄉(xiāng)鎮(zhèn)工作的時候，將會迎來更廣闊的發(fā)展天地。”張開貴信心滿滿。