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在臨床上,心房顫動(房顫)是最常見的心律失常之一。
中華醫(yī)學會及中華醫(yī)學會全科醫(yī)學分會組織心血管疾病基層診療指南編寫專家組制定《心房顫動基層診療指南(2019年)》。這是首個針對房顫基層診療現(xiàn)狀的符合我國國情的指南。
指南對房顫定義、分類、病因及發(fā)病機制、診斷與鑒別診斷、轉診、治療等方面進行總結,為基層醫(yī)生提供詳細的參考。
本期,我們邀請指南執(zhí)筆人之一、北京清華長庚醫(yī)院副院長張萍教授就指南中的房顫轉診、抗凝、室率和節(jié)律控制等內容進行解讀。
房顫患者轉診
須精準把控時機
房顫的診斷可以根據患者的癥狀、體征、心電圖和/或動態(tài)心電圖的特點。《心房顫動基層診療指南(2019年)》(下稱“指南”)引用了歐洲心律學會制定的房顫發(fā)作癥狀的程度分級,對癥狀的輕、中、重度進行了定義。
房顫患者可完全無癥狀,或表現(xiàn)為心悸,一般陣發(fā)房顫患者癥狀較重,少數(shù)患者有胸悶、頭暈、黑矇等癥狀。從體征角度,房顫最重要的體征是心音強弱不等,心律絕對不齊。
心電圖和/或動態(tài)心電圖是房顫確診的必需證據,其特點為P波消失,代之以振幅、頻率不等的f波,RR間期絕對不整。
一旦房顫診斷明確,下一步就是根據患者整體情況進行緊急轉診或普通轉診。
指南明確了緊急轉診的7條標準,主要是涉及心腦系統(tǒng)的緊急事件,包括:神經系統(tǒng)功能障礙、血流動力學不穩(wěn)定、預激合并房顫伴有快速心室率、合并心絞痛發(fā)作或急性心肌梗死、合并急性心力衰竭、心室率<40次/分或長間歇>5秒需接受起搏治療、嚴重出血事件者,上述情況均建議緊急轉診。
普通轉診標準有10條,包括:華法林劑量調整過程中出現(xiàn)INR易波動者、具有導管消融治療的指征且有手術意愿者、合并冠心病需要接受血運重建治療者、有暈厥和猝死家族史者、出現(xiàn)原因不明腦梗死者、導管消融術后3月發(fā)生房顫者、導管消融術后出現(xiàn)多發(fā)栓塞表現(xiàn)、胺碘酮治療中出現(xiàn)甲亢和肺纖維化等副反應者、高出血風險患者、冠狀動脈支架術后需聯(lián)合使用抗血小板藥物的患者。
高效的抗凝治療
可降低房顫致殘致死風險
血栓栓塞預防在房顫治療中的地位尤為重要。切實有效的抗凝治療可降低房顫患者的致殘率和死亡率。
對于非瓣膜病房顫,指南推薦CHA2DS2-VASc積分評估栓塞風險,男性≥2分、女性≥3分者需服抗凝藥物;男性1分、女性2分者,在詳細評估出血風險后建議口服抗凝藥物;無危險因素,積分為0分者無需抗凝治療。
瓣膜病房顫為栓塞的重要危險因素之一,具有明確的抗凝適應證,無需再進行栓塞風險評估。為減少抗凝治療帶來的出血風險,建議抗凝開始前進行HAS-BLED出血風險評估。
華法林是維生素K拮抗劑,是我國曾經的最常用的口服抗凝劑,它通過多個作用位點拮抗凝血過程,抗凝效果受到肯定,但其治療窗狹窄,有效劑量個體差異較大,同時,容易受多種食物和藥物的影響,并需要常規(guī)的抗凝監(jiān)測。
華法林的監(jiān)測指標是國際標準化比值(INR),目標值范圍為2.0~3.0。指南建議華法林的初始劑量為1~3mg,個體化調整劑量,可在2~4周達到抗凝目標范圍。INR如超過目標范圍,可升高或降低原劑量的5%~20%。需做小幅度調整時,可計算每周劑量。調整劑量后,注意加強監(jiān)測。同時,指南對華法林超量后的劑量調整也進行了說明。
新型口服抗凝藥物(NOAC)可特異性阻斷凝血瀑布中某一關鍵環(huán)節(jié),多數(shù)NOAC在保證抗凝療效的同時可降低出血風險,近年來越來越多的非瓣膜病房顫患者接受了NOAC治療。在各類冠心病患者合并房顫的抗凝治療中,NOAC與雙抗血小板的聯(lián)合應用對這類患者更加安全有效。
然而,NOAC并非萬能抗凝藥物。指南強調,基于目前的循證證據,新型口服抗凝藥物不適于機械瓣換瓣術后及中、重度風濕性二尖瓣狹窄的患者。合并這些疾病的房顫患者仍選用華法林進行抗凝。
室率和節(jié)律控制
仍是治療的基本保障
在基層醫(yī)療中,心房顫動的律率控制最主要的手段是藥物和電復律,掌握科學方法及策略,可降低患者急性期的風險并緩解臨床癥狀,為向上級醫(yī)院安全轉診奠定基礎。
指南建議,應根據房顫類型、發(fā)作癥狀、合并疾病和誘因進行治療。對所有的房顫,均可首先考慮心室率控制。
然而,并非所有的陣發(fā)性或持續(xù)性房顫都要考慮節(jié)律控制,當血流動力學不穩(wěn)定、合并預激綜合征或發(fā)作時有明顯不適,可考慮轉復并維持竇律治療。
指南特別提出,不能因為患者不想抗凝而選擇節(jié)律控制。
1.節(jié)律控制的建議 房顫轉復為竇性心律的方式有藥物復律、電復律及導管消融。指南推薦,對于血流動力學穩(wěn)定者,優(yōu)先選用藥物復律。復律需給予“前三后四”的充分抗凝治療。
對于無器質性心臟病患者,在國內可靜脈應用普羅帕酮、伊布利特。伴有嚴重器質性心臟病、心衰患者以及缺血性心臟病患者應選擇靜脈胺碘酮。
對于血流動力學不穩(wěn)定的房顫,首選直流電復律。電復律還可用于心室率控制不佳或癥狀明顯的陣發(fā)性房顫患者。
房顫合并預激綜合征時,因旁路前傳可能導致心室率過快,甚至發(fā)生室顫,應考慮盡快電復律治療。復律后應告知患者到上級醫(yī)院評估有無射頻消融的指證。
對有癥狀的陣發(fā)性或持續(xù)性房顫患者,抗心律失常藥物治療效果不佳或不能耐受者,可行導管消融治療。
2.室率控制的建議 指南根據病程時長特點,對急性期和長期心率控制提出了建議。
急性伴有快速心室率的房顫,如血流動力學穩(wěn)定,建議使用經靜脈的藥物。在急性心衰伴快速心室率房顫的患者,可選擇胺碘酮或洋地黃類藥物。不伴有預激綜合征的危重房顫患者,可選擇靜脈注射胺碘酮控制心室率。心室率控制后,推薦及時使用口服藥物控制心率。
綜上,《心房顫動基層診療指南(2019年)》清晰地闡述了適宜于基層醫(yī)療單位應用的房顫診療策略和轉診標準,對于廣大基層醫(yī)務工作者來說,不僅兼顧了實用性和可操作性,也將目前房顫治療領域的最新進展恰當?shù)赝扑]給基層醫(yī)生,以期讓更多的房顫患者獲益。
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