天津:意外傷害醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)有新規(guī)
近日,天津市醫(yī)保局、市財(cái)政局發(fā)布通知,做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用涉及意外傷害相關(guān)費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)工作。通知自2023年1月1日起施行,有效期至2027年12月31日。
通知明確,參加天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員,在正常享受基本醫(yī)療保障待遇期間,因突發(fā)的、外來(lái)的、非疾病的客觀事件導(dǎo)致意外傷害醫(yī)療費(fèi)用納入保障范圍,按規(guī)定予以報(bào)銷(xiāo)。有下列情形之一的意外傷害醫(yī)療費(fèi)用,不納入醫(yī)療保障基金支付范圍:應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的;應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金支付的;應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的;在境外發(fā)生的。
在待遇銜接方面,參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合政策范圍內(nèi)的門(mén)診或住院意外傷害醫(yī)療費(fèi)用,不再單獨(dú)設(shè)置報(bào)銷(xiāo)待遇,統(tǒng)一按照天津基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)等補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等政策進(jìn)行梯次報(bào)銷(xiāo)。
參保人員在本通知實(shí)施之前發(fā)生的意外傷害醫(yī)療費(fèi)用,由費(fèi)用發(fā)生年度的承保商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按保險(xiǎn)責(zé)任給付;參保人員在本通知實(shí)施之前因意外傷害致殘或身故申請(qǐng)保險(xiǎn)金給付的,由意外傷害發(fā)生時(shí)的承保商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)予以給付。
為切實(shí)提升服務(wù)效能,通知規(guī)定,參保人員發(fā)生意外傷害后憑醫(yī)保電子憑證、社會(huì)保障卡(含電子社??ǎ┑染歪t(yī)結(jié)算;無(wú)法提供的,按照全額墊付方式執(zhí)行。參保人員因意外傷害在天津首次門(mén)(急)診或住院時(shí),發(fā)生意外傷害醫(yī)療費(fèi)用,按照以下流程辦理:
(一)登記。本人或代理人依據(jù)事故發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)、原因等,如實(shí)填寫(xiě)“天津市基本醫(yī)療保障意外傷害首診報(bào)告卡”。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將相關(guān)信息錄入醫(yī)保系統(tǒng),并根據(jù)臨床癥狀結(jié)合患者主訴,對(duì)不涉及第三方的意外傷害,予以辦理聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算;對(duì)于涉及第三方責(zé)任的意外傷害,實(shí)行全額墊付,墊付醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)上傳醫(yī)保系統(tǒng)。
?。ǘ徍?。對(duì)涉及第三方責(zé)任的費(fèi)用,市醫(yī)?;鸸芾碇行?、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務(wù)中心依職責(zé)采取調(diào)閱病歷、查閱公安機(jī)關(guān)等有關(guān)部門(mén)事故認(rèn)定書(shū)等形式,對(duì)意外傷害情形審核后,符合條件的按規(guī)定予以報(bào)銷(xiāo)。對(duì)已經(jīng)實(shí)行聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算的費(fèi)用,市醫(yī)保結(jié)算中心按照一定比例抽查,發(fā)現(xiàn)涉嫌第三方責(zé)任的,應(yīng)采取調(diào)閱病歷、查閱公安機(jī)關(guān)等有關(guān)部門(mén)事故認(rèn)定書(shū)等形式并依據(jù)審核結(jié)果予以相應(yīng)處理。
參保人員因意外傷害在外地治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,對(duì)不涉及第三方的意外傷害,由參保人員按規(guī)定作出個(gè)人承諾后,按規(guī)定納入天津或異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算范圍;對(duì)涉及第三方責(zé)任的意外傷害,全額墊付后,由市醫(yī)?;鸸芾碇行?、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務(wù)中心依職責(zé)采取調(diào)閱病歷、查閱公安機(jī)關(guān)等有關(guān)部門(mén)事故認(rèn)定書(shū)等形式,對(duì)意外傷害情形審核后,符合條件的按規(guī)定予以報(bào)銷(xiāo)。
經(jīng)公安機(jī)關(guān)等有關(guān)部門(mén)認(rèn)定參保人員承擔(dān)部分責(zé)任的意外傷害醫(yī)療費(fèi)用,醫(yī)?;鸢磪⒈H藛T承擔(dān)責(zé)任情況審核支付。對(duì)于首次就醫(yī)已經(jīng)報(bào)銷(xiāo)意外傷害費(fèi)用的參保人員,后續(xù)治療、舊傷復(fù)發(fā)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,依據(jù)首次就醫(yī)時(shí)的責(zé)任認(rèn)定情況,實(shí)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。(記者 廖晨霞)
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