國家金融監(jiān)督管理總局日前向各監(jiān)管局及保險行業(yè)下發(fā)《關于加大保險預賠付力度 著力做好防汛救災保險理賠工作的通知》，提出要把開展防汛救災和保險理賠服務作為行業(yè)當前最緊要的政治任務來完成好、落實好，并強調要加大預賠力度，結合受災受損情況，分區(qū)域、分險種、分行業(yè)、分步驟細化理賠舉措，力爭在1周內(nèi)實現(xiàn)賠付及預賠付達30%以上、月底前車險達90%以上，實現(xiàn)能賠快賠、應賠盡賠、合理預賠。

　　保險理賠是保險合同履行的核心部分，為被保險人提供了經(jīng)濟保障、風險轉移、快速恢復的機會，體現(xiàn)了保險的價值和目的，同時也對社會穩(wěn)定和保險公司的信任與聲譽起著關鍵作用。如今，提升理賠服務的質量和效率已是保險業(yè)高質量發(fā)展的必然要求，保險業(yè)應如何借助新技術、新手段，提升理賠服務效率、改善理賠服務？

　　災后應賠盡賠快賠

　　國家金融監(jiān)督管理總局的數(shù)據(jù)顯示，截至8月12日10時，河北等16個受災地區(qū)的保險機構收到保險報案26.06萬件，估損金額97.82億元，目前已賠付案件11.4萬件，賠付金額14.5億元。據(jù)介紹，在受災地區(qū)保險機構收到的保險報案中，黑龍江、吉林兩省保險報案1.63萬件，估損金額17.18億元。

　　“快”是保險業(yè)災后理賠的首要目標。多家保險機構第一時間啟動大災理賠綠色通道，采取簡化單證流程、通融賠付等措施，在理賠和救助時效上“競速”。中國平安針對本次暴雨災害減免了氣象證明等部分理賠申請材料，取消定點醫(yī)院、自費用藥、住院延期、殘疾鑒定等限制條件，并采取了開通特案預賠服務、賠款預賠快速到賬、醫(yī)療費用墊付等多項應急服務舉措。截至8月4日13時，平安產(chǎn)險累計接到閩浙粵及京津冀地區(qū)客戶“杜蘇芮”臺風相關報案31916筆，預估理賠金額超6.1億元。其中，預估車險理賠金額超3.9億元，預估財產(chǎn)險理賠金額1.78億元。目前平安產(chǎn)險已累計完成與“杜蘇芮”臺風相關的巨災指數(shù)保險賠付超243萬元，為浙江臺州、溫州等地區(qū)災后恢復重建提供及時保障。自“杜蘇芮”臺風登陸北上期間，平安產(chǎn)險累計派出理賠專家2143人次，開展救援服務1.25萬臺次，協(xié)助轉移受災群眾和受困車輛，幫助重建災區(qū)生產(chǎn)生活秩序。

　　在山東德州平原縣地震發(fā)生當天，太平財險已在災區(qū)搭建了理賠點，截至目前，收到德州平原縣地震報案29筆，其中車險報案5筆，定損完成5筆，賠付金額4.63萬元；非車險報案24筆，其中23筆損失金額較小，1筆涉及樓棟裂縫。

　　“氣候變化使全球以及中國的極端天氣事件強度和頻率呈上升趨勢。最近頻發(fā)的高溫天氣和洪水事件啟示我們，需要增加對巨災風險緩解措施的投資，提高保險覆蓋率，以增強全社會的御災能力與韌性。”慕尼黑再保險大中華區(qū)總裁常青表示。慕尼黑再保險近日發(fā)布的報告顯示，初步估計全球今年上半年自然災害造成的總經(jīng)濟損失達1100億美元，保險公司所承擔的災害損失達430億美元，均高于10年以來平均水平；近40%的總損失得到了保險理賠，這表明許多國家在自然災害方面仍存在巨大的保險敞口。從2013年至2022年期間的平均半年損失來看，保險公司承擔了約35%的全球損失。

　　中國人民大學中國保險研究所、中國人民大學財政金融學院保險系近日發(fā)布的《中國保險理賠服務數(shù)字化發(fā)展報告》顯示，我國保險公司賠付金額近年來穩(wěn)步上升。根據(jù)相關數(shù)據(jù)庫，我國保險公司總賠付金額從2011年的3929.37億元上升至2021年的15608.64億元。

　　科技替用戶“多操心”

　　隨著互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)、人工智能等技術的興起，數(shù)字化手段融入保險理賠工作中，讓線上理賠服務變得更便捷和高效。在應對臺風“杜蘇芮”過程中，中國太保產(chǎn)險的線上化“理賠工廠”發(fā)揮了重要作用，保障了大災期間運營服務的可靠性、穩(wěn)定性、時效性?！啊盘K芮’登陸后，僅兩天時間我們就接到了上千件報案，如果平攤到中支自有隊伍，人均要處理100件以上，是日常案件量的10倍?！碧．a(chǎn)險泉州中支負責人說。

　　2021年以來，中國太保產(chǎn)險在營運整合集約轉型下，加快推進“小團隊分散式作業(yè)”向“大工廠多要素運營轉變”，打破人員地域、服務空間限制，在多地建立線上化理賠工廠，打造數(shù)字化交互、工業(yè)化管理、規(guī)模化作業(yè)的線上理賠運營模式。在新模式下，中國太保產(chǎn)險線上人均產(chǎn)能可以達到線下的2.9倍，結案周期較線下縮短42.7%。

　　盡管在應對急情的關鍵時刻，保險理賠能夠做到及時反應、雪中送炭，然而長期以來，保險理賠在日常生活中仍然存在用戶認知門檻高、理賠流程復雜、理賠標準籠統(tǒng)等問題，市場上一直充斥著保險理賠難的聲音。在保險產(chǎn)品的全鏈路中，用戶通常只有到了理賠環(huán)節(jié)，才能真正感知到保險的價值。因此理賠是保險產(chǎn)品效用落地的最重要環(huán)節(jié)，也是用戶最在意的服務環(huán)節(jié)。

　　中國保險學會黨委委員、秘書長黃志強表示：“保險合同是射幸合同，具有不確定性。在理論上，保險與一般的消費合同完全不一樣，就是你花了錢之后，理賠可能有、可能沒有，可能多、可能少，對于消費者來說確實不好理解。而到實踐中，稍微復雜點的理賠案，僅僅是收集票據(jù)、單證可能就要花好長時間。如果消費者沒能正確完整地一次性提交好，而是跑很多趟，理賠體驗就已經(jīng)開始打折扣了?！?/p>

　　由于傳統(tǒng)理賠模式通常需要客戶填寫大量繁瑣的表格和提供相關證明文件，而且整個理賠過程需要經(jīng)過多個環(huán)節(jié)的人工審核和處理，費時費力且客戶體驗不佳。《中國保險理賠服務數(shù)字化發(fā)展報告》建議保險行業(yè)加深與政府和醫(yī)療行業(yè)的合作，深入推動醫(yī)療票據(jù)電子化，使材料提交和審核更為便捷，推動理賠服務提質增效，全面實現(xiàn)無紙化理賠。

　　螞蟻保理賠科技負責人方勇介紹，為了解決用戶理賠過程中因去錯就診醫(yī)院、理賠材料有誤造成的無法理賠等問題，螞蟻?！鞍残馁r”創(chuàng)新了全程協(xié)賠服務，并提供理賠的時效保障。為使用戶充分理解理賠規(guī)則，“安心賠”先后上線“醫(yī)院查查”和“疾病查查”等服務工具，讓用戶在就診時就能實時查詢保險產(chǎn)品的就診醫(yī)院范圍和保障疾病范圍。據(jù)介紹，截至目前“疾病查查”功能已收錄2萬多種疾病，能自動解答80%以上用戶疑問。在提升理賠流程效率上，“安心賠”應用AI智能技術，實時輔導用戶在線申請。在理賠材料比較復雜的住院醫(yī)療險和重疾險上，“安心賠”服務的用戶理賠材料“一次交對率”為87%。此外，“安心賠”還根據(jù)不同險種承諾了對應合理的理賠時效，例如，門診險、住院醫(yī)療險、意外險和重疾險的理賠時效保障，分別承諾2日、4日、5日和15日。

　　當前，使用數(shù)字化技術的在線理賠服務已開始普及。根據(jù)中國社會科學院金融研究所發(fā)布的《2023年中國互聯(lián)網(wǎng)保險理賠服務創(chuàng)新報告》統(tǒng)計，28家人身險或健康險公司2022年理賠年報公布了理賠線上化率，平均線上理賠比例接近90%，其中18家保險公司的線上化率超過90%，最高達99.91%。大部分公司借助自有APP、第三方平臺，讓線上理賠服務變得更便捷和高效。

　　“雪中送炭”到“雨前送傘”

　　“展望保險理賠的未來發(fā)展趨勢，我認為一定會呈現(xiàn)線上化、智能化、前置化的趨勢。相比在事故發(fā)生之后提供經(jīng)濟補償，前置風險防范的意義更在于預防事故的發(fā)生。”在中國人民大學中國保險研究所所長魏麗看來，防患于未然才是風險管理的最高境界，應當充分發(fā)揮保險防災減損的功能。

　　作為專注于為物業(yè)企業(yè)提供運營風險解決方案的保險科技企業(yè)，飛鳥魚保險科技利用物業(yè)運營風險數(shù)據(jù)觀測平臺，前置化梳理華東客戶歷年受襲社區(qū)出險理賠情況。在臺風“杜蘇芮”登陸的前幾天，飛鳥魚風險減量中心服務小組迅速向龍湖、綠城、融創(chuàng)等合作客戶推送前置預防方法，尤其是針對管道、消防、排水、電路等容易造成更大傷害的重點部位，多次提醒受災較嚴重的項目采取全面隱患排查、提前部署防汛應急物資等措施。

　　“過去，受制于保費規(guī)模過小及行業(yè)壁壘，很多保險公司不懂物企運營場景，發(fā)揮的功能更多是風險發(fā)生后的經(jīng)濟補償，而參與物業(yè)一線風險管理的過程太少，無法形成一體化的防損減損動作。由風險發(fā)生后的‘雪中送炭’轉向風險發(fā)生前的‘雨前送傘’，‘以防為先’的理念是我們更為關注的重點?！憋w鳥魚保險科技有關負責人表示，通過對已經(jīng)積累的4000個社區(qū)數(shù)十萬條風險工單進行大數(shù)據(jù)歸因分析，公司不僅為物業(yè)服務企業(yè)提供精準的理賠數(shù)據(jù)報告，而且還能夠將物業(yè)管理風險精準分成70多類，為客戶提供針對性的改進建議。除了用“賠不賠”“快不快”來衡量保險服務好不好，飛鳥魚更希望未來幫助物業(yè)服務企業(yè)降低風險概率和運營成本，從而提高業(yè)主滿意度。

　　在保險科技的加持下，保險理賠的范疇已經(jīng)不僅僅局限于風險發(fā)生之后的賠付，還包括給用戶提供適配的理賠服務，例如就醫(yī)綠色通道、購藥服務、理賠墊付等?！搬t(yī)療險產(chǎn)品除了保單自帶的服務以外，以往是沒有主動服務的，不像車險的理賠，客戶出險之后打個電話就可以解決整個理賠問題。所以我們希望人身險的理賠未來也能像我們車險的理賠一樣，只需一通電話，后面麻煩的事情、瑣碎的事情都交給保險公司來幫你完成?！敝袊桨步】当ｋU公司理賠管理部總經(jīng)理蔡黎明介紹，平安健康險“出院三日賠”通過專屬家庭醫(yī)生服務體系，在客戶授權情況下，由家庭醫(yī)生進行報案，并由理賠人員幫助收集材料，實現(xiàn)出院即報案，幫助客戶省去自行收集材料的煩惱，避免了客戶錯交、漏交材料等問題，實現(xiàn)了出院后的快速理算結案，提高了理賠服務的效率。

　　《中國保險理賠服務數(shù)字化發(fā)展報告》認為，未來，保險行業(yè)在理賠服務的全鏈路上會繼續(xù)嘗試前置化。以健康險為例，未來的理賠服務更應關注預防階段，通過癌癥早篩等科技手段，在有隱性風險或出現(xiàn)輕癥時及時介入。提高早篩普及率和成功率，從而降低重疾的發(fā)生率。

　　(經(jīng)濟日報 楊 然 武亞東)