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“陽了”卻被拒賠 新冠保險遇上理賠難

發(fā)布時間:2023-01-04 16:56:00來源: 北京日報客戶端

  調(diào)查| “陽了”卻被拒賠!新冠保險遇上理賠難,咋辦?

  “新冠病毒感染之后,因為CT照影沒有肺炎表現(xiàn),就被保險公司拒賠了?!眲偨?jīng)歷了一場風(fēng)波,購買了新冠保險的韓先生理賠時氣不打一處來。

  隨著防疫政策的優(yōu)化調(diào)整,曾經(jīng)熱銷的“網(wǎng)紅”產(chǎn)品新冠保險理賠投訴層出不窮。

  現(xiàn)象

  新冠險拒賠理由花式百出

  “投保時說好的確診就賠付,理賠時卻不算數(shù)了。”韓先生最近“陽”了后,想起幾個月前買過一份新冠保險,按照要求提交了CT等材料,卻得到了拒賠的回復(fù),原因是“CT照沒有肺部受傷影像的表現(xiàn)”。這讓他十分意外:“沒有影像表現(xiàn)并不代表我沒有感染?!睅追瑴贤ㄖ?,保險公司依然堅持無法理賠,好幾天拉鋸式申訴讓他有些疲憊:“就當(dāng)花錢買教訓(xùn)了?!?/p>

  隨著新冠陽性患者增多,不少曾經(jīng)購買新冠保險的消費者發(fā)現(xiàn)理賠變得十分困難。在一家投訴平臺上,記者以“新冠險”作為關(guān)鍵詞搜索,隨即出現(xiàn)2000余條投訴,多數(shù)集中在去年12月。根據(jù)投訴網(wǎng)友的反饋,保險公司拒賠的理由包括憑抗原或核酸檢測結(jié)果不算確診、缺乏醫(yī)院出具的診斷證明、沒有感染到肺部等。很多網(wǎng)友費盡心思獲得相關(guān)材料后,還是被告知資料不全,甚至出現(xiàn)理賠員不接聽電話的情況。

  比如,有投保人表示排大隊去醫(yī)院終于開到了陽性報告,但報告沒有具體標(biāo)注測量的CT值,而保險公司要求理賠材料中提供CT值大于35的核酸報告、CT檢查報告以及診斷證明、驗血結(jié)果等材料,且缺一不可。

  北京市民任女士去年5月為常出差的丈夫購買了一款69元的新冠保險,主要看中的是3000元隔離津貼保障。12月丈夫抗原檢測陽性后,她抱著試一試的態(tài)度咨詢保障條款是否有變化。她當(dāng)時并沒有直接申請理賠,只是簡單的業(yè)務(wù)咨詢,但保險公司內(nèi)部多方輾轉(zhuǎn)遲遲沒有明確回應(yīng)。4天時間,她打了十多個電話,才有保險業(yè)務(wù)員回復(fù)“無法理賠”。

  “現(xiàn)在都不實行隔離措施了,那之前制定的隔離險保障條款沒有任何意義,保險公司不跟著國家政策調(diào)整規(guī)則,擺明了就是不想賠付?!比闻繉@次投保經(jīng)歷感到十分無奈。

  吐槽

  險企“玩文字游戲”引不滿

  記者查看相關(guān)投訴發(fā)現(xiàn),投保人基本就理賠細(xì)則與保險公司進(jìn)行拉扯,購買保險產(chǎn)品宣傳“確診即賠”,但條款中基本都對確診有著嚴(yán)格的要求,無論是輕癥、重癥、危重癥,至少都要求二級或二級以上公立醫(yī)院出具診斷證明,有些產(chǎn)品還有更高的賠付門檻。

  此外,有新冠病毒傳染病相關(guān)保險產(chǎn)品宣傳頁面表示“隔離即賠付”,但實際條款中則強調(diào)區(qū)分居家隔離、集中隔離、強制集中隔離等概念,消費者理賠時發(fā)現(xiàn)不滿足要求。

  引發(fā)更多投保者共鳴的是,部分保險公司在宣傳時玩“文字游戲”,花言巧語地引誘投保。

  “從投保時我們就落入了文字游戲圈套中?!蓖瑯颖痪苜r的趙先生說,保險約定的責(zé)任前提是“確診”,但保險公司在“確診”標(biāo)準(zhǔn)上做文章,而且條款中保障的是“新冠肺炎”,毒性變?nèi)鹾蠖鄶?shù)人并未感染到肺部,想得到賠償似乎是不可能的了。

  記者注意到,防疫“新十條”發(fā)布后,面對逐漸增大的賠付壓力,多家保險公司近期緊急下架了新冠保險,不少曾在各大平臺上熱銷的多款“確診即可申請賠付”新冠險產(chǎn)品,均已下架或顯示“售罄”。

  趨勢

  保險需求向重癥轉(zhuǎn)移

  為何新冠保險理賠投訴這么多?在保險業(yè)內(nèi)專家看來,對理賠材料、保險條款等內(nèi)容理解不一致,是產(chǎn)生理賠糾紛的重要原因。

  北京工商大學(xué)教授王緒瑾認(rèn)為,理賠爭議的根源在于兩個方面:銷售者對條款沒有解釋清楚,或者不愿意解釋清楚;投保人對條款沒看明白或者沒有認(rèn)真去看。保險公司應(yīng)該盡到充分的告知義務(wù),投保人也應(yīng)該認(rèn)真看清楚合同條款。

  他認(rèn)為,很多新冠保險產(chǎn)品下架的原因在于防疫政策優(yōu)化后,保險公司的經(jīng)營環(huán)境和經(jīng)營風(fēng)險發(fā)生了變化,按照原有風(fēng)險計算保費、賠付保險金、費用可以達(dá)到財務(wù)收支平衡,現(xiàn)在風(fēng)險的變化使得支出大于收入。

  “保險承保的是風(fēng)險,是損失的不確定性,目前來看損失的確定性過高,不構(gòu)成承保條件?!蓖蹙w瑾表示,疫情形勢變化后,保險公司面臨經(jīng)營風(fēng)險問題,按照原有風(fēng)險計算保費、賠付保險金、費用可以達(dá)到財務(wù)收支平衡,現(xiàn)在風(fēng)險的變化使得支出大于收入了,保險公司會對條款進(jìn)行調(diào)整或者下架相關(guān)產(chǎn)品,保障公司償付能力。

  目前也有部分新冠防疫保險產(chǎn)品仍在銷售,在售產(chǎn)品對于賠付條件、保障范圍的規(guī)定也有所變化。例如在支付寶平臺,目前在售的新冠保險主要針對人群為重癥及危重癥人群。以“疫安心·防疫保(含新冠)”為例,只對新冠重癥及危重癥人員給予賠付,住院津貼保額為10萬元;傳染病(含新冠)住院(含方艙)津貼100元/天。

  去年12月,北京銀保監(jiān)局曾發(fā)布《關(guān)于加強金融支持復(fù)工復(fù)產(chǎn)相關(guān)工作的通知》,要求保險公司加快設(shè)計開發(fā)價格普惠、適宜人群廣泛的新冠病毒傳染病相關(guān)責(zé)任險種,保障新冠病毒導(dǎo)致的重癥、危重癥和死亡風(fēng)險。

  對于保險公司將新冠重癥或危重癥納入保障范圍,一家壽險公司負(fù)責(zé)人介紹,作為社會穩(wěn)定器,保險業(yè)將新冠確診責(zé)任納入保障范圍,一方面能夠幫助消費者在一定程度上減少擔(dān)憂,另一方面也能夠補償重癥或者危重癥患者的治療費用損失。

  提醒

  投保時要看清看透合同條款

  由于病程較短,一些投保人陽性癥狀已經(jīng)趨于恢復(fù),在產(chǎn)品宣傳頁面表示“確診即賠付”的新冠保險還沒賠怎么辦?

  保險業(yè)內(nèi)人士建議,投保人要注意收集、保存證據(jù),如電子保單、核酸證明、抗原試劑等,要第一時間報案,如果保險公司稱合同中具有“陽性”要醫(yī)院開相關(guān)證明、沒有就不理賠這種免責(zé)條款,就要看保險公司在訂立合同時,是否對投保人盡到了提示和明確說明義務(wù),否則此類格式合同中的免責(zé)條款不產(chǎn)生效力。有律師提醒,如果保險公司拒不賠償或者超過30天不處理,投保人即可向當(dāng)?shù)劂y保監(jiān)部門投訴,或者到法院起訴。

  北京工商大學(xué)中國保險研究院副秘書長宋占軍表示,任何一種保險理賠都需要相關(guān)理賠材料予以證明,必要的醫(yī)學(xué)證明材料還是必須的,否則會出現(xiàn)大量的騙賠案例。如果消費者認(rèn)為部分理賠材料不合理,可以通過投訴或訴訟等方式向保險公司提出簡化材料主張。

  王緒瑾提示消費者,購買保險產(chǎn)品要結(jié)合自身實際需要,看清看透合同條款,退保盡量在猶豫期以內(nèi)。保險公司理賠應(yīng)該遵循“主動、迅速”的原則,在處理賠案時應(yīng)積極主動、不拖延。保險服務(wù)不能簡單賠錢了事,必須強化服務(wù)理念,保證基本服務(wù)、鼓勵附加服務(wù)、創(chuàng)新延伸服務(wù)。(北京日報客戶端 記者 潘福達(dá))

(責(zé)編:陳濛濛)

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