醫(yī)保堵漏要靠合力
近年來,數(shù)字化技術(shù)在醫(yī)療領(lǐng)域廣泛應用,既方便了群眾,也解決了不少難題。諸如醫(yī)保電子憑證、醫(yī)保異地結(jié)算、門診定點網(wǎng)上變更、費用實時結(jié)算等數(shù)字化服務,都使得群眾看病就醫(yī)更加方便。不過,醫(yī)保費用“跑冒滴漏”等深層難題還未得到有效破解。要“堵漏”,既需要數(shù)字化技術(shù)的進步,也需要樹立系統(tǒng)觀念,創(chuàng)新管理理念,只有形成合力,才能促進醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理。
由于醫(yī)保基金使用主體多、鏈條長、風險點多,違法使用情況、欺詐騙保現(xiàn)象時有發(fā)生。醫(yī)保費用之所以會“跑冒滴漏”,其重要原因是病歷審核難以實現(xiàn)全覆蓋。傳統(tǒng)的病歷審核方式是人工抽審,只靠醫(yī)保部門的寥寥數(shù)人,效率低、覆蓋面窄,無法對浩繁如海的病歷實施全面審核,難以及時發(fā)現(xiàn)并堵住漏洞。過去,數(shù)字化沒有觸及這個深層難題,數(shù)字技術(shù)水平不高是一個制約因素,醫(yī)療、醫(yī)保的協(xié)同不夠、管理理念落后更是重要制約因素。
如今,隨著醫(yī)療機構(gòu)全面實現(xiàn)數(shù)字化,人工智能技術(shù)更加精準,大數(shù)據(jù)分析更加精確,整體技術(shù)成本普遍降低……這些數(shù)字技術(shù)的進步,為系統(tǒng)化破解深層難題提供了有利的條件。以青島萊西市智能審核系統(tǒng)為例,通過數(shù)字技術(shù)運用,當?shù)貙崿F(xiàn)違規(guī)問題智能發(fā)現(xiàn),精準鎖定范圍,住院病歷審核由以抽審、事后監(jiān)管為主,轉(zhuǎn)為以百分百全覆蓋、事前防范、事中預警為主,將“大海撈針式”審核變?yōu)椤熬珳手茖健睂徍?,使醫(yī)保違規(guī)費用降幅達90%,有效破解了難題。
在醫(yī)療領(lǐng)域,亟待破解的深層難題還有不少,譬如門診醫(yī)生開大處方、開過度檢查處方;門診慢特病拿藥數(shù)量遠遠大于病人吃藥數(shù)量,由此形成了倒賣慢性病藥的利益鏈等,靠傳統(tǒng)的方式難以根治。如果以數(shù)字化技術(shù)進步為契機,實施系統(tǒng)化重塑,形成合力,難題往往可以迎刃而解?,F(xiàn)在有的地方已經(jīng)開始在這些方面進行探索,取得了很好的效果。要在更大范圍內(nèi)實現(xiàn)系統(tǒng)化重塑,需要更大范圍內(nèi)的醫(yī)院和醫(yī)保部門進一步用好數(shù)字技術(shù),加強協(xié)同創(chuàng)新,才能破解醫(yī)療領(lǐng)域深層難題,切實守護好群眾的“救命錢”。(經(jīng)濟日報)
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